Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008

TENTANG

REKAM MEDIS

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor

29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kernbali

penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan,

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun

2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penganti Undang-

Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-

Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 2803);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996

Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3637);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah

Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986

tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/ll/1988

tentang Rumah Sakit;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005

tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;


MEMUTUSKA N:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan

kepada pasien.

2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi

spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun

di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan

kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.

4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan

pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.

5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk

memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun

tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.

6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala

tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan

kesehatan.

7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,

laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan

semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan

rekaman elektro diagnostik.

8. Organisasi Protesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan

Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

BAB II

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2

(1) Rekam medís harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik

diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.


Page 3

Pasal 3

(1) tsi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya memua! :

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-

kurangnya memuat :

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan,

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j ringkasan pulang (discharge summary),

k. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

I. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. identitas pasien;

b. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan

rencana tindak lanjut;

j. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan;

k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana

pelayanan kesehatan lain; dan

I. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.


Page 4

(4) Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. selain memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :

a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;

b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan

c identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat

dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

(6) Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam

rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada

sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pasal 4

(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh

dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

(2) Isi ríngkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya

memuat :

a. identitas pasien;

b. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;

C. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir. pengobatan dan

tindak lanjut; dan

d. ñama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan

kesehatan.

BAB III

TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 5

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat

rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan

dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui

pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.

(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan

tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,

(5) Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan.

(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan

cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf

dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Pasal 6

Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan

dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.


Page 5

Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dafam rangka

penyelenggaraan rekam medis.

BAB IV

PENYIMPANAN, PENIUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN

Pasal 8

(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau

dipulangkan.

(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,

rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan

medik.

(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal

dibuatnya ringkasan tersebut.

(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana

pelayanan kesehatan.

Pasal 9

(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir

pasien berobat.

(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis

dapat dimusnahkan.

Pasal 10

(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,

tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan

riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai :

a. untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

atas perintah pengadilan;

c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

d permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.

(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus

dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.


Page 6

Pasal 11

(1) Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter

gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara

tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan

perundang-undangan.

BAB V

KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 12

(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien

(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam

medis.

(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,

dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan

tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pasal 13

(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:

a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran

gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;

c. keperluan pendidikan dan penelitian;

d dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan

e. data Statistik kesehatan

(2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang

menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien

atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

(3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak

diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Pasal 14

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,

dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

BAB VI

PENGORGANISASIAN

Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana

pelayanan kesehatan.


Page 7

BAB VII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 16

(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan

organisasi protesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan

peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Pasal 17

(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat mengambil tindakan

administratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing.

(2) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran

lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin.

BAB VIM

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 18

Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan

ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung

sejak tanggal ditetapkan

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku

lagi.

Pasal 20

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini

dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia,

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 12 Maret 2008

MENTERI KESEHATAN,

Dr. dr. SITI FADILAH SUPARI, Sp. JP (K

About these ads

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: